Меры предосторожности при использовании неинвазивных аппаратов ИВЛ

Неинвазивная ИВЛ – это искусственная вентиляция лёгких, не требующая наличия искусственных дыхательных путей. Аппарат ИВЛ подключается к пациенту через маску, например, назальную или лицевую, обеспечивая поддержку положительным давлением для вентиляции лёгких. Раннее применение неинвазивных аппаратов ИВЛ не только помогло многим пациентам улучшить состояние и сэкономить средства, но и избежать боли при интубации и снизить риск таких осложнений, как ИВЛ-ассоциированная пневмония.

Однако в клинической практике многие люди до сих пор не понимают правильного порядка использования неинвазивных аппаратов ИВЛ и совершают распространённые ошибки, не осознавая этого, что не только влияет на эффективность лечения, но и может привести к его неэффективности.

Процесс использования неинвазивных аппаратов ИВЛ

Шаг 1: Оценка
Перед использованием неинвазивных аппаратов ИВЛ необходимо оценить состояние пациента, чтобы определить, есть ли у него показания и противопоказания к их применению.

Неинвазивная ИВЛ показана пациентам с ХОБЛ, осложненной острой дыхательной недостаточностью, острой левожелудочковой недостаточностью и легочной энцефалопатией. Они также подходят пациентам на ранних стадиях острой дыхательной недостаточности, острой тяжелой астмой, апноэ во сне, тяжелой миастенией гравис и неврологической дыхательной недостаточностью. Кроме того, неинвазивная ИВЛ может применяться у пациентов с дыхательной недостаточностью после операции.

Неинвазивная ИВЛ относительно противопоказана пациентам с пневмотораксом и пневмомедиастинумом, а также с кровохарканьем.

Пациенты, получающие неинвазивную ИВЛ, как правило, должны соответствовать следующим критериям:

Стабильная гемодинамика;

Отсутствие аспирации, сильного желудочно-кишечного кровотечения, чрезмерной секреции дыхательных путей или затрудненного отхаркивания;

Отсутствие травм лица, препятствующих использованию орально-носовой маски;

Возможность переносить орально-носовую маску.

Как правило, пациентам, нуждающимся в искусственной вентиляции легких, но не соответствующим вышеуказанным критериям, противопоказана неинвазивная ИВЛ. После консультации с врачом им следует рассмотреть возможность инвазивной вентиляции легких или других вариантов лечения.

Шаг 2: Проверка
Подготовьте все необходимые принадлежности и принесите их к постели больного. Проверьте информацию о пациенте и подберите подходящую маску с учетом состояния его лица.

Шаг 3: Объяснение
Объясните пациенту цель и важность неинвазивной ИВЛ, возможный дискомфорт во время лечения и требования к сотрудничеству с пациентом. Успокойте пациента и добейтесь понимания и сотрудничества, которые являются основой успешного использования неинвазивной ИВЛ и повышения ее эффективности.

Шаг 4: Очищение
Оральные остатки, выделения из полости рта и носа могут увеличивать сопротивление или создавать «мертвое пространство», а также потенциально попадать в нижние дыхательные пути и вызывать вторичную инфекцию. Избыточное количество мокроты в дыхательных путях или ателектаз, вызванный скоплением мокроты, может нарушить проходимость дыхательных путей, повысить сопротивление и снизить эффективность вентиляции, что снижает эффективность лечения и даже создает риск удушья.

Поэтому перед началом неинвазивной ИВЛ важно обратить внимание на следующие факторы: своевременное удаление остатков пищи, выделений из полости рта и носа, мокроты и наличие ателектаза.

Шаг 5: Положение тела
Всем известно, что проходимость дыхательных путей имеет решающее значение при сердечно-легочной реанимации. Более того, проходимость дыхательных путей также важна при использовании неинвазивных аппаратов ИВЛ. Неправильное положение тела может не только повлиять на подвижность легких и вентиляцию, но и увеличить сопротивление.

Поэтому правильный подход — уложить пациента в положение сидя или полулежа, приподняв изголовье кровати не менее чем на 30 градусов. Голову можно слегка запрокинуть назад, но при этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать аспирации.

Шаг 6: Установка увлажнителя
Установите увлажнитель и заполните его увлажняющей жидкостью, обычно стерильной дистиллированной водой.

Шаг 7: Установка трубки аппарата ИВЛ
После установки увлажнителя установите трубку аппарата ИВЛ.

Шаг 8: Подключение источника кислорода
Неинвазивные аппараты ИВЛ, используемые в больницах, подключаются к центральной системе подачи кислорода, в то время как неинвазивные аппараты ИВЛ для домашнего использования подключаются к внешнему концентратору кислорода или баллону.

Шаг 9: Подключение источника питания и включение аппарата ИВЛ
Подключите аппарат ИВЛ к электросети, нажмите кнопку включения/выключения, чтобы включить его, а затем отрегулируйте температуру увлажнения до нужного уровня.

Шаг 10: Выбор режима и настройка параметров
Выбор режима дыхания и настройка параметров не являются универсальными; Они должны быть адаптированы к состоянию пациента. Поэтому этот этап крайне важен для любого врача, использующего аппарат ИВЛ.

Давайте сначала рассмотрим распространённые режимы неинвазивной ИВЛ:
Режим S/T (режим спонтанной/временной вентиляции)
В этом режиме аппарат ИВЛ обеспечивает более высокое давление (IPAP) во время вдоха и более низкое давление (EPAP) во время выдоха. В этом режиме приоритет отдаётся спонтанному дыханию. Если пациент не может начать вдох в пределах заданного интервала частоты, аппарат ИВЛ инициирует принудительный вдох в соответствии с заданным временем вдоха.

Этот режим наиболее широко используется в клинической практике и подходит для пациентов с относительно стабильным спонтанным дыханием, но с риском остановки дыхания или дыхательной недостаточности.

Режим CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях)
Этот режим требует от пациента сильного спонтанного дыхания, при этом пациент сам выполняет всю работу по дыханию. В режиме CPAP отсутствуют триггеры или этапы переключения, а поддерживается постоянное давление во время вдоха и выдоха (то есть CPAP = IPAP = EPAP), что способствует снижению сопротивления дыхательных путей и поддержанию проходимости верхних дыхательных путей.
Этот режим обладает преимуществами свободного дыхания и комфорта, но имеет и недостатки: неточный контроль дыхательного объема и практически отсутствие дополнительной вентиляционной поддержки. Этот режим подходит для лечения дыхательной недостаточности I типа, острой и хронической сердечной недостаточности (особенно кардиогенного отёка лёгких вследствие относительной перегрузки объёмом) и синдрома обструктивного апноэ сна.

Распространённые заболевания, режимы дыхания и настройки параметров
Острое обострение/стабильная фаза ХОБЛ:
Обычно предпочтительным является режим S/T с IPAP: 12–20 см вод. ст., EPAP: 4–6 см вод. ст. и временем вдоха: 0,8–1,2 секунды. Важно избегать ошибочного представления о том, что его следует использовать только днём, а не ночью. Фактически, непрерывное использование в ночное время более важно и помогает устранить ночную гипоксию и гиповентиляцию.

Обструктивное апноэ сна:
По возможности пациентам с этим заболеванием следует выбрать режим дыхания и скорректировать параметры лечения на основе результатов полисомнографии (ПСГ) и клинической картины. Как правило, предпочтительным является режим CPAP, но также возможен режим ST.

В режиме CPAP давление обычно начинается с 4–5 см вод. ст., а затем постепенно увеличивается в зависимости от обструктивного апноэ, гиповентиляции, пробуждений, связанных с дыхательным усилием, и храпа. По мере повышения давления апноэ, гиповентиляция, пробуждения, связанные с дыхательным усилием, и храп постепенно исчезают. В режиме S/T начальные настройки давления обычно следующие: IPAP: 8–12 см вод. ст., EPAP: 4–6 см вод. ст., частота дыхания 12–18 вдохов в минуту. Давление EPAP следует увеличивать в случае обструктивного апноэ. При обструктивной гипопноэ, пробуждениях, связанных с усилием, и храпе следует увеличивать только давление IPAP, при этом разница давлений должна составлять ≥ 6 см вод. ст. При увеличении разницы давлений IPAP и EPAP следует увеличивать давление EPAP для поддержания проходимости верхних дыхательных путей.

Шаг 11: Нажмите кнопку «Режим ожидания» на аппарате ИВЛ.

После настройки режима и параметров аппарата ИВЛ нажмите кнопку «Режим ожидания». Пока не включайте аппарат ИВЛ.

Шаг 12: Наденьте и закрепите маску.

Наденьте маску (или носовую маску) на пациента и закрепите её, обращая внимание на плотность оголовья.

Шаг 13: Подсоедините дыхательную трубку к маске и немедленно включите аппарат ИВЛ.

Правильным подходом является сначала надеть маску, затем подсоединить трубки аппарата ИВЛ, а затем сразу же включить аппарат ИВЛ, когда аппарат ИВЛ находится в режиме ожидания.

Шаг 14: Наблюдение и настройка
При первом подключении пациента к аппарату ИВЛ не отходите от него; наблюдайте за ним у постели больного и корректируйте параметры с учетом его переносимости, уровня кислорода в крови, частоты сердечных сокращений и других условий.

Краткое описание
Процесс использования неинвазивного аппарата ИВЛ следующий: Оценка → Проверка → Объяснение → Определите положение пациента → Установите увлажнитель → Установите дыхательную трубку → Подключите источник кислорода → Подключите блок питания и включите аппарат ИВЛ → Выберите режим и настройте параметры → Выберите режим «Ожидание» на аппарате ИВЛ → Наденьте маску и закрепите ее → Подсоедините дыхательную трубку и маску и немедленно включите аппарат ИВЛ → Наблюдайте и настройте.

Во время лечения следите за показателями жизнедеятельности, включая сознание, уровень кислорода в крови, углекислого газа, координацию работы аппарата ИВЛ, дыхательный объем, работу аппарата ИВЛ и побочные реакции.