Врачи-реаниматологи отделения неотложной помощи отвечают за уход за широким кругом пациентов в критическом состоянии, находящихся в остром, неопределенном состоянии. Многим из этих пациентов требуется инвазивная искусственная вентиляция легких для поддержания дыхания, и они могут находиться под наблюдением врачей-реаниматологов отделения неотложной помощи в течение длительного времени.
Чтобы взять на себя эту ответственность, врачи-реаниматологи отделения неотложной помощи должны обладать опытом в управлении аппаратами ИВЛ. Однако, исследования показывают ограниченный уровень знаний и навыков в управлении аппаратами ИВЛ. Очевидно, что существуют возможности для совершенствования.
Цели и общие принципы искусственной вентиляции легких
Цель
Основная цель искусственной вентиляции легких — обеспечить физиологическую поддержку при минимизации вреда. С этой целью искусственная вентиляция легких используется для поддержания адекватного газообмена при минимизации вреда, вызванного нагрузкой на давление, объемы легких и кровообращение. Как и многие критические вмешательства, она является поддерживающей; она не восстанавливает основные процессы, которые оправдывают ее применение.
Механика дыхания
Искусственная вентиляция легких обеспечивает респираторную поддержку путем создания положительного давления в легких пациента во время вдоха и обеспечения пассивного выдоха. У пассивных или парализованных пациентов вдох полностью контролируется аппаратом ИВЛ. У пациентов с активным дыханием инспираторный поток воздуха формируется как за счёт усилий пациента, так и за счёт усилий аппарата ИВЛ. Для обеспечения вдоха аппарат ИВЛ сжимает газ, преодолевая сопротивление потоку газа (со стороны трубок аппарата ИВЛ, эндотрахеальной трубки и дыхательных путей), а также эластическую тягу лёгких и окружающих структур. Проще говоря, давление, необходимое для наполнения лёгких, определяется сопротивлением и комплайнсом дыхательной системы. При увеличении сопротивления комплайнс ухудшается (дыхательная система становится более жёсткой, что проявляется в уменьшении объёма на единицу изменения давления), или и то, и другое, требуется более высокое давление.
Понимание сути проблемы — высокого сопротивления или плохого комплайнса — помогает определить первопричину дыхательной недостаточности или внезапной декомпенсации аппарата ИВЛ и назначить соответствующее лечение. Распространенные причины высокого сопротивления и плохого комплайнса показаны на рисунке ниже.
Распространённые причины высокого сопротивления дыхательных путей и плохого комплайнса. Участки дыхательного контура, способствующие сопротивлению, включают вентиляционную трубку, эндотрахеальную трубку и дыхательные пути, ведущие к бронхиолам. Участки дыхательного контура, способствующие комплайнсу, включают паренхиму легких (альвеолы), плевральную полость, грудную стенку, брюшную полость и любые области за пределами грудной стенки, которые оказывают коллапсирующее воздействие на альвеолы.
Выдох — это пассивный процесс, запускаемый градиентом давления между высоким давлением в альвеолах и низким давлением в аппарате ИВЛ. Важно отметить, что аппарат ИВЛ может создавать положительное давление в конце выдоха (PEEP) для снижения этого градиента и предотвращения чрезмерного коллапса легких.
Определение дыхания
Объем и длительность потока воздуха определяются параметрами аппарата ИВЛ. Производитель указывает, когда аппарат ИВЛ подает вдох, как он подается (например, подаваемое давление или скорость потока), и когда он заканчивается, с помощью триггеров, управления и переменных контура. Триггер: Триггерная переменная определяет момент вдоха. Она задаётся как время (с момента последнего вдоха), давление или поток для определения момента вдоха пациента. Давление или поток в качестве триггера для инициированного пациентом вдоха редко имеет клиническое значение.
Управление (или ограничение): Управляющая переменная определяет, как аппарат ИВЛ обеспечивает дыхание. Это может быть как поток, так и давление. В случае потока вдох осуществляется с определённой скоростью (например, 60 л/мин). В случае давления аппарат ИВЛ поддерживает определённое давление во время вдоха, при этом разница давлений между аппаратом ИВЛ и лёгкими пациента обеспечивает поток.
Управляющая переменная должна быть либо потоком, либо давлением. Указать оба одновременно невозможно.
Циклирование: Циклическая переменная определяет момент окончания вдоха и начала выдоха. Это может быть время, объём или поток, где поток определяет процент пикового инспираторного потока в конце вдоха. Сочетание триггерных, управляющих и циклических переменных помогает определить конкретный режим ИВЛ.
Распространённые режимы искусственной вентиляции лёгких
Режим ИВЛ — это набор правил или алгоритмов, используемых для обеспечения дыхания на протяжении всего дыхательного цикла, и является первым выбором при запуске искусственной вентиляции лёгких.
Названия режимов ИВЛ и конкретные алгоритмы, используемые для их определения, могут различаться у разных производителей аппаратов ИВЛ, но в целом они работают одинаково. Наиболее распространёнными режимами ИВЛ являются режим управления объёмом (VC), также известный как управление объёмной поддержкой, режим управления давлением (PC), также известный как управление поддержкой давлением, и режимы поддержки давлением (PS). Эти режимы достаточны для большинства, если не для всех, клинических ситуаций. Другие режимы основаны на более сложных алгоритмах, включая режим управления давлением (VC), синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию (SIMV) и вентиляцию с сбросом давления в дыхательных путях (APRV).
Управление объёмом
При вентиляции VC один и тот же заданный дыхательный объём подается с каждым инспираторным циклом, независимо от того, запускается ли дыхание по времени или по желанию пациента.
Ключевые параметры включают:
Скорость потока
Дыхательный объём
Частота дыхания
Фракция вдыхаемого кислорода (FiO2)
В зависимости от аппарата ИВЛ пользователь вводит либо скорость потока и дыхательный объём, либо время вдоха и дыхательный объём. При вентиляции VC давление не контролируется. Это зависимая переменная, определяемая сопротивлением дыхательных путей и комплайнсом лёгких. При увеличении сопротивления или ухудшении комплайнса поток остаётся постоянным, а давление растёт.
Преимущества вентиляции VC включают гарантированный дыхательный объём, стабильную минутную вентиляцию и возможность задавать скорость потока, что может быть полезно в условиях высокого сопротивления дыхательных путей.
Недостатки включают в себя возможность опасного повышения давления в условиях ухудшения комплайнса лёгких или высокого сопротивления.
Управление давлением
При вентиляции с контролем давления (PC) постоянное давление вдоха поддерживается на протяжении всего вдоха, независимо от того, инициирует ли вдох аппарат ИВЛ или пациент.
Ключевые настройки включают:
Давление вдоха
Время вдоха
Частота дыхания
PEEP
FiO2
В зависимости от аппарата ИВЛ пользователь вводит либо желаемое общее давление вдоха, либо давление вдоха, подаваемое сверх PEEP.
В этом режиме поток и дыхательный объем являются зависимыми переменными и изменяются в зависимости от изменений сопротивления дыхательных путей и комплайнса легких.
Одним из преимуществ PC является то, что давление в дыхательных путях и легких никогда не превышает выбранного инспираторного давления. Таким образом, риск баротравмы сводится к минимуму. Другое преимущество заключается в том, что пациент может контролировать скорость своего инспираторного потока — поток воздуха увеличивается пропорционально его инспираторному усилию, что повышает комфорт пациента и минимизирует асинхронность между пациентом и аппаратом ИВЛ.
Недостатком является то, что подаваемый дыхательный объем может меняться. При снижении сопротивления или увеличении комплайнса одно и то же давление может привести к избыточному дыхательному объему. С другой стороны, если сопротивление увеличивается или комплайнс ухудшается, то же давление может обеспечить меньший объем и привести к плохой вентиляции, задержке углекислого газа и дыхательной недостаточности. Управление объемом с регулируемым давлением (PRVC) — это режим искусственной вентиляции легких, который автоматически регулирует давление вдоха для достижения заданного дыхательного объема с помощью адаптивной схемы нацеливания.
Ключевые параметры включают:
Целевой дыхательный объем
Время вдоха
Частота дыхания
PEEP
FiO2
Распространенное название этого режима, PRVC, вводит в заблуждение. Поток и объем не контролируются. Давление является контролируемой переменной, а поток изменяется в зависимости от изменений сопротивления дыхательных путей, комплайнса легких и усилий пациента.
Для достижения целевого дыхательного объема PRVC контролирует дыхательный объем, создаваемый приложенным давлением вдоха. Если дыхательный объем выше целевого, приложенное давление уменьшается для следующего вдоха. Если он ниже целевого, приложенное давление увеличивается для следующего вдоха. Таким образом, PRVC позволяет регулировать давление в каждом вдохе для достижения желаемого объема, несмотря на меняющееся сопротивление, комплайнс и усилия пациента. PRVC теоретически обеспечивает преимущества переменного потока PC и гарантированной минутной вентиляции VC, не требуя от пользователя регулировки давления вдоха.
Недостатком PRVC является потенциальная асинхронность пациента и аппарата ИВЛ у пациентов с высокой дыхательной активностью. Если работа дыхания пациента увеличивается, и при заданном давлении вдоха создается большой дыхательный объем, адаптивная целевая стратегия будет продолжать снижать давление вдоха с каждым последующим вдохом. Это приводит к снижению поддержки ИВЛ и увеличению работы дыхания. Поэтому PRVC следует использовать у пациентов со стабильной дыхательной активностью.
Поддержка давлением
Вентиляция PS — это режим искусственной вентиляции легких, который контролирует давление вдоха, но все вдохи, потоки и продолжительность вдоха определяются пациентом. Ключевые параметры подачи включают:
Давление вдоха
Процент пикового инспираторного потока, при котором вдох прекращается
PEEP
FiO2
В режиме PS нет фиксированной частоты дыхания или времени вдоха. Все вдохи инициируются пациентом, и вдох продолжается до тех пор, пока инспираторный поток не станет ниже заданного значения (например, 30% от пикового потока).
Поскольку пациент контролирует скорость инспираторного потока, продолжительность вдоха и частоту дыхания, PS часто используется для отлучения пациентов от искусственной вентиляции легких. Пациенты с низким респираторным центром, высоким потреблением кислорода или повышенным сопротивлением дыхательных путей не подходят для PS и обычно не используются в отделениях неотложной помощи.
Оценка механики дыхания
Оценка механики дыхания в различных режимах
Изменения сопротивления и комплайнса проявляются по-разному в разных режимах искусственной вентиляции легких.
Управление объемом
При вентиляции с контролем объема повышенное сопротивление, ухудшение комплайнса или и то, и другое приводят к повышению давления. Эти два состояния можно различить, сравнив максимальное давление во время вдоха (пиковое давление) и давление, необходимое для поддержания расправления лёгких после прекращения инспираторного потока (давление плато).
Пиковое давление — это самое высокое давление, наблюдаемое в зависимости давления от времени, отображаемой на дисплее аппарата ИВЛ. Давление плато измеряется путём выполнения манёвра задержки вдоха, при котором аппарат ИВЛ прекращает подачу воздуха в конце вдоха и измеряет давление в дыхательном контуре. Поскольку лёгкие полностью расправлены, а выдох ещё не произошёл, это значение представляет собой общее давление в лёгких при заданном объёме, включая положительное давление в конце выдоха (PEEP).
Если ограничивающим фактором подачи газа является сопротивление воздушному потоку (например, обструкция дыхательных путей по сравнению с нормальными лёгкими), будет наблюдаться большая разница между пиковым давлением и давлением плато. Если ограничивающим фактором является комплайнс дыхательной системы (например, широко проходимая дыхательная система, диффузное альвеолярное заболевание), разница будет меньше.
Управление давлением или поддержка давлением
При вентиляции с контролем давления (PC) и поддержкой давлением (PS) давление вдоха фиксировано на значении, установленном оператором. Следовательно, повышенное сопротивление или снижение комплайнса приведут к наблюдаемому уменьшению дыхательного объема, и достоверно различить эти два фактора невозможно.
Управление объемом, регулируемым давлением
В адаптивном режиме PRVC изменяет давление вдоха в зависимости от механики дыхательной системы. Повышенное сопротивление или снижение комплайнса заставляют аппарат ИВЛ увеличивать давление вдоха для достижения целевого дыхательного объема. Разницу между пиковым и плато-давлениями можно измерить методом задержки вдоха, как и при вентиляции с контролем давления (VC).
Внутреннее положительное давление в конце выдоха
Одной из причин снижения комплайнса является то, что пациент не выдыхает полностью перед началом следующего вдоха. Воздух задерживается в легких, и удерживаемое давление превышает приложенное положительное давление в конце выдоха (PEEP) или внутреннее положительное давление в конце выдоха (PEEP).
С развитием внутреннего положительного давления в конце выдоха (PEEP) для обеспечения необходимого дыхательного объема требуется все более высокое давление вдоха. Если его не контролировать, это может привести к пневмотораксу, нарушению венозного возврата и сердечно-сосудистому коллапсу.
Внутреннее PEEP измеряется с помощью маневра задержки выдоха. Этот маневр останавливает поток воздуха в конце выдоха и оценивает давление в этой точке. Это давление представляет собой сумму резервного давления (авто-PEEP) и приложенного давления (PEEP) и называется общим PEEP. Как правило, общее PEEP равно приложенному PEEP. При наличии воздушной ловушки значение общего PEEP будет выше приложенного PEEP из-за внутреннего PEEP.
Если отображение зависимости потока от времени не возвращается к нулевой базовой линии в конце выдоха (что свидетельствует о неполном выдохе), это часто может указывать на наличие воздушной ловушки и внутреннего PEEP. Однако, полагаясь на это отображение, можно упустить значительную часть внутреннего PEEP, поэтому следует выполнить манёвр задержки выдоха.
Внутреннее PEEP может возникать из-за тяжёлого бронхоспазма, неправильных настроек аппарата ИВЛ или обоих факторов. Стратегии снижения внутреннего PEEP включают снижение частоты дыхания и сокращение времени вдоха для удлинения выдоха.
Давление впуска
Давление впуска определяется как разница между давлением плато и общим PEEP. Концептуально оно представляет собой давление выше PEEP, необходимое для поддержания расширения лёгких до заданного дыхательного объёма. Статическая податливость лёгких равна дыхательному объёму, делённому на давление впуска.
Таким образом, давление впуска обратно пропорционально податливости лёгких. Менее податливые, или «жёсткие», лёгкие потребуют более высокого давления впуска для достижения того же дыхательного объёма.
Давление впуска тесно связано со смертностью у пациентов с ОРДС, и значения менее 15 см вод. ст. считаются протективными.
Когда измерять механику дыхания
Метод задержки вдоха и выдоха играет ключевую роль в понимании механики дыхания пациента. Однако его следует измерять только при пассивном состоянии пациента и его соответствии аппарату ИВЛ. В противном случае отрицательное инспираторное усилие пациента приведет к недооценке давления плато и переоценке комплайнса легких. Важно отметить, что паралич не следует применять исключительно для получения точных результатов. Начальные настройки
Дыхательный объем
Для большинства пациентов начальный дыхательный объем должен составлять от 6 до 8 см3/кг предполагаемой массы тела, при необходимости корректируя его для обеспечения давления плато ≤30 см вод. ст.
Пациенты без ОРДС могут переносить более высокие дыхательные объемы — 10 мл/кг предполагаемой массы тела — без побочных эффектов. Однако ОРДС часто недооценивают, поэтому для большинства пациентов рекомендуется целевой показатель 6–8 см3/кг предполагаемой массы тела, хотя для пациентов с ОРДС рекомендуется целевой показатель менее 6 см3/кг предполагаемой массы тела.
При использовании ИВЛ следует установить инспираторное давление для достижения этих показателей, а состояние пациентов следует постоянно пересматривать, чтобы избежать избыточного дыхательного объема.
Положительное давление в конце выдоха
Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) следует устанавливать для всех пациентов, чтобы минимизировать травматическое открытие и закрытие альвеол, известное как ателектаз.
При ОРДС следует выбирать более высокое значение ПДКВ (5 мм рт. ст.) для минимизации ателектаза, внутрилегочного шунтирования и отека легких, тем самым снижая венозный возврат и постнагрузку.
Оптимизация ПДКВ — сложная тема, не имеющая единого консенсусного подхода. Простой подход заключается в установке PEEP на основе таблицы PEEP/FiO2, используемой сетью ARDS, которая продемонстрировала снижение смертности при вентиляции с низким дыхательным объемом при ARDS. Другая стратегия заключается в максимизации комплаенса путем установки PEEP на уровне, обеспечивающем минимальное давление в дыхательных путях.
Частота дыхания
Начальная частота дыхания должна обеспечивать адекватную вентиляцию и комфорт для пациента. Для большинства пациентов достаточно 14–18 вдохов в минуту. Однако у пациентов с метаболическим ацидозом (например, при передозировке салицилатов) частоту дыхания следует увеличить до уровня или выше минутной вентиляции легких до интубации. Несоблюдение этого требования может усугубить ацидоз и спровоцировать осложнения, такие как остановка сердца.
Фракция вдыхаемого кислорода
В условиях гипоксии FiO2 следует изначально установить на уровне 100%, а затем быстро снизить до достижения PaO2 от 60 до 100 мм рт. ст. или SpO2 от 92 до 96%.
Распространённые методы устранения проблем
Повышенное пиковое давление в дыхательных путях
Как упоминалось ранее, давление плато следует измерять методом задержки дыхания на вдохе, чтобы различать состояния высокого сопротивления (большой градиент давления от пика до плато) и низкого комплайнса (малый градиент давления).
Асинхронность
Асинхронность между пациентом и аппаратом ИВЛ возникает, когда искусственная вентиляция легких имитирует, но не соответствует механике спонтанного дыхания пациента. Это распространенное явление, которое может привести к увеличению работы дыхания, вызвать дискомфорт у пациента и снизить эффективность респираторной поддержки.
Асинхронность важно выявлять, и она легко определяется по форме сигнала ИВЛ. Существует три основных типа асинхронности между пациентом и аппаратом ИВЛ: асинхронность по потоку, триггерная асинхронность и циклическая асинхронность.
Асинхронность потока, или недостаточный поток, возникает при вентиляции с принудительной вентиляцией легких (VC), когда скорость потока не соответствует потребностям пациента. На кривой зависимости давления от времени обычно выпуклая форма становится вогнутой, и наблюдаемое давление в дыхательных путях снижается. Недостаточный поток можно устранить, увеличив скорость потока или переключившись на искусственную вентиляцию легких (PC).
Асинхронность триггера возникает, когда пациент инициирует слишком много или слишком мало вдохов. Наиболее распространенными типами асинхронности триггера являются неэффективный триггер, автотриггер или двойной триггер, которые могут возникать в любом из ранее рассмотренных режимов.
Неэффективный триггер возникает, когда аппарат ИВЛ не обеспечивает вдох после инспираторного усилия пациента. Наиболее распространенной причиной являются неправильные настройки триггера по потоку или давлению. Врачи наблюдают отрицательное отклонение кривой зависимости потока или давления от времени (указывающее на инспираторное усилие пациента) вместо дыхания, сопровождающего работу аппарата ИВЛ. Автотриггер же, наоборот, возникает, когда аппарат ИВЛ обеспечивает вдох без инспираторного усилия пациента. Это часто вызвано конденсатом в трубках аппарата ИВЛ, интенсивной сердечной деятельностью или утечками в контуре, когда чувствительность триггера по потоку или давлению слишком высока. Регулировка чувствительности триггера часто может решить как проблемы неэффективного, так и автоматического срабатывания. На рисунке 12 показаны эти два сценария. Асинхронность циклов возникает, когда инспираторный поток преждевременно останавливается или продолжается в фазе спонтанного выдоха пациента. На рисунке 13 показан пример фазы выдоха пациента, начинающейся до окончания вдоха, подаваемого аппаратом ИВЛ. В режимах PC, VC и PRVC это можно устранить, укоротив или удлинив время вдоха соответственно. В режиме PS эта проблема решается путем уменьшения или увеличения доли пикового потока при циклическом переходе от вдоха к выдоху.
Двойной триггерный эффект возникает, когда второй вдох инициируется сразу после первого, что часто называют «стекинговыми вдохами». Чаще всего это происходит в режимах VC, PC или PRVC и обусловлено формой асинхронности циклов, называемой преждевременной цикличностью, при которой дыхательный центр пациента превышает объем или время вдоха, обеспечиваемые аппаратом ИВЛ. Увеличение седации, дыхательного объема или потока, инспираторного давления или времени вдоха может устранить эту форму двойного триггерного эффекта.
Утечка
Если измеренный объем выдоха не равен объему вдоха или если кривая зависимости объема от времени не возвращается к исходному уровню перед следующим вдохом, следует заподозрить утечку.
Подводные камни
Неадекватная седация
Попытка устранить нарушения механики дыхания или диссинхронию без адекватной анальгезии приведет к неточным измерениям и искажению кривых. Поэтому перед измерением давления плато, проверкой внутреннего PEEP, внесением существенных изменений в настройки или переключением режимов необходимо обеспечить адекватную седацию.
Предполагается, что режим ИВЛ учитывает неудовлетворительную механику дыхания
Как упоминалось ранее, настройки аппарата ИВЛ следует выбирать таким образом, чтобы давление плато было ниже 30 см вод. ст., а давление вытеснения — ниже 15 см вод. ст. Однако при крайне низком комплайнсе легких эти цели могут быть недостижимы. Переключение режимов не изменит ситуацию и может быть вредным. Например, переключение с VC на PC для достижения более низкого инспираторного давления приведет к уменьшению и потенциальному неадекватному объему вдоха и гиповентиляции.
Отсутствие повторной оценки
Как и при любом вмешательстве, повторная оценка имеет ключевое значение. Давление в дыхательных путях, дыхательный объем, оксигенацию и синхронность следует контролировать часто, особенно по мере изменения состояния пациента.
Обсуждение
Пациенты, находящиеся на искусственной вентиляции легких, часто встречаются в отделениях неотложной помощи. К сожалению, такие пациенты иногда остаются в отделениях неотложной помощи в течение длительного времени, что приводит к более длительной искусственной вентиляции легких, длительному пребыванию в отделении интенсивной терапии и повышению смертности.
Раннее начало искусственной вентиляции легких открывает возможности для улучшения. Фактически, в одном наблюдательном исследовании менее половины пациентов отделения неотложной помощи с подтвержденным ОРДС получали вентиляцию с низким дыхательным объемом. Это вызывает особую обеспокоенность, поскольку повреждение легких, вызванное аппаратом ИВЛ, может произойти всего за 20 минут. Пациенты без ОРДС также могут находиться в группе риска, поскольку высокие дыхательные объемы в течение первых 48 часов связаны с последующим развитием ОРДС. К счастью, передовые методы лечения могут быть успешно внедрены в отделениях неотложной помощи для снижения смертности, продолжительности искусственной вентиляции легких и сроков пребывания в больнице.
Обучение пациентов предоставляет еще одну возможность для улучшения. Пациенты, находящиеся на ИВЛ, часто наблюдаются врачами без специальной подготовки, и есть данные, что обучение и ведение пациентов с ИВЛ в этой группе неадекватны. Более того, опрос врачей отделения неотложной помощи показал, что многие из них прошли трехчасовое обучение по ИВЛ или менее за последний год, а многие прошли обучение по ИВЛ. Респираторные терапевты были определены как основные ответственные за ведение пациентов с ИВЛ. Более высокие баллы по ведению пациентов с ИВЛ были связаны с приоритетом ИВЛ во время ординатуры; однако, в предыдущем исследовании ординаторов отделения неотложной помощи сообщалось о нечастом использовании ИВЛ и минимальном обучении ИВЛ.
Все эти данные подчеркивают несколько важных выводов. Для врачей скорой помощи всё более важно понимать различные режимы искусственной вентиляции лёгких, своевременно инициировать оптимальные настройки аппарата ИВЛ, а также распознавать и лечить осложнения, связанные с ИВЛ, при их возникновении. Понимание причин изменений сопротивления и комплайнса, их графического представления и их анатомических взаимосвязей имеет решающее значение для диагностики и устранения неисправностей.
Основы клинической помощи
Острая дыхательная недостаточность, требующая инвазивной искусственной вентиляции лёгких, — частая проблема, с которой приходится сталкиваться в отделении неотложной помощи. Врачи скорой помощи могут улучшить качество лечения таких пациентов, изучив распространённые режимы искусственной вентиляции лёгких, распознав изменения в механике дыхания и соответствующим образом скорректировав настройки аппарата ИВЛ и проводимую терапию.
Ключевые моменты
* Дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции лёгких, встречается часто; врачи скорой помощи должны обладать опытом в управлении аппаратами ИВЛ.
* Аппарат ИВЛ преодолевает как сопротивление дыхательной системы, так и комплайнс для обеспечения потока воздуха. Относительный вклад каждого фактора легко измерить и может помочь в определении тактики лечения.
* Ни один из режимов искусственной вентиляции лёгких не идеален. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки и может быть адаптирован к большинству клинических ситуаций. Лучшим режимом обычно является тот, с которым поставщики услуг и врачи лучше всего знакомы.
