Использование неонатального аппарата ИВЛ: настройка параметров, этапы отлучения

Дыхательная недостаточность является критическим и тяжелым заболеванием новорожденных и одной из важных причин неонатальной смерти. Искусственная вентиляция легких с помощью аппарата ИВЛ является важным средством спасения дыхательной недостаточности. Она может исправить тяжелую гипоксемию и гиперкапнию, а также выиграть время и условия для спасения основного заболевания дыхательной недостаточности и устранения побудительного фактора. Конечной целью является восстановление эффективного спонтанного дыхания у ребенка. Хотя структурные формы различных аппаратов ИВЛ различны, основные узлы и принципы, из которых состоит аппарат ИВЛ, схожи.
Респираторная поддержка новорожденных является одной из важнейших мер жизнеобеспечения в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Как важное спасательное оборудование, неонатальный вентилятор широко используется при различных критических состояниях, таких как недоношенные дети, респираторный дистресс-синдром, синдром аспирации мекония и т. д. В этой статье подробно описываются настройка параметров, процесс использования и этапы отлучения неонатального вентилятора, чтобы помочь клиническому персоналу управлять неонатальной искусственной вентиляцией легких более научно и безопасно.

1. Связь между ребенком и вентилятором и его частями
Хост
Он подает пациенту смешанный газ воздух-кислород в соответствии с установленными параметрами и выбранным методом и оснащен системой мониторинга для контроля давления, потока и концентрации кислорода во время вентиляции.
Смеситель воздуха-кислорода
Обычно в качестве питания используются сжатый кислород и сжатый воздух. После смешивания двух этих веществ концентрация вдыхаемого кислорода точно контролируется путем управления потоком кислорода или поступлением воздуха.
Увлажнитель
Газ, подаваемый хостом, нагревается и увлажняется для увлажнения дыхательных путей пациента, снижения вязкости респираторных выделений, затруднения образования мокротных пробок или корок в дыхательных путях и защиты слизистой оболочки дыхательных путей.
Внешний трубопровод
Его функция заключается в подаче увлажненного газа пациенту и выпуске выдыхаемого пациентом газа через дыхательный клапан. Дыхательный сигнал также должен быть возвращен хосту для достижения синхронизации человек-машина.

2. Роль аппарата ИВЛ
Улучшение функции вентиляции.
Улучшение функции вентиляции.
Уменьшение работы дыхания.
Поддержание дыхательных путей открытыми.

3. Показания к использованию аппарата ИВЛ
Тяжелая гиповентиляция: легочная инфекция, обструкция дыхательных путей, центральная инфекция, тяжелый отек мозга или внутричерепное кровоизлияние, паралич дыхательных мышц и т. д.
Тяжелые нарушения вентиляции: респираторный дистресс-синдром, легочное кровотечение, отек легких и т. д.
Паралич нервных мышц.
После операции на груди и сердце.
Повторное апноэ.
После сердечно-легочной реанимации: остановка сердца и дыхания, вызванная различными причинами, такими как асфиксия, фибрилляция желудочков и т. д., должна быть искусственно проветриваема как можно скорее после реанимации.

4. Подготовка перед искусственной вентиляцией легких
Проверьте источник питания аппарата ИВЛ
Обычно источник питания аппарата ИВЛ составляет 220 вольт, а вилка питания имеет трехотверстийный плоский тип и подключается к заземляющему проводу, например, к вилке-штекеру. Будьте осторожны, не подключайте его к одной линии с мощными электроприборами одновременно, чтобы избежать перегорания предохранителя и влияния на работу вентилятора.

Проверка источника газа вентилятора
Большинство вентиляторов используют сжатый воздух и кислород в качестве источников газа, а воздушный компрессорный насос используется в качестве источника сжатого газа. Рабочее давление составляет 0,4 МПа, что эквивалентно 4 атмосферам. Давление кислорода также регулируется до 0,4 МПа. Если давление сжатого воздуха и кислорода недостаточно, это повлияет на давление в трубопроводе вентилятора, что приведет к падению давления в дыхательных путях и серьезному отклонению концентрации кислорода от заданной концентрации вдыхаемого кислорода.
Перед механической вентиляцией следует подключить воздушный компрессор, чтобы проверить, составляет ли его давление 0,4 МПа. Для центральной подачи кислорода следует отметить, упало ли фактическое рабочее давление после включения аппарата. Если кислород подается кислородным баллоном, максимальная шкала давления используемого редукционного клапана составляет 25 МПа, давление в кислородном баллоне обычно составляет 15 МПа, а рабочее давление, сбрасываемое рукояткой редукционного клапана, составляет 0,4 МПа, что можно наблюдать по манометру на кислородном баллоне. В то же время следует также проверить, хорошо ли подключены воздушные и кислородные трубопроводы к аппарату ИВЛ и не допускаются ли утечки воздуха.

Проверка трубопровода контура ИВЛ
Трубопровод контура ИВЛ — это часть, которая соединяет корпус аппарата ИВЛ с пациентом, включая трубопровод контура ИВЛ от аппарата ИВЛ к увлажнителю и далее к пациенту, а также трубопровод контура ИВЛ от пациента к аппарату ИВЛ. Перед механической вентиляцией проверьте, не перекручен ли трубопровод, не состарился ли он, не треснул ли, герметичен ли интерфейс между трубопроводом и аппаратом ИВЛ, бутылкой с водой увлажнителя и т. д. и нет ли утечек.

Проверка устройства нагрева и увлажнения
Перед механической вентиляцией проверьте, исправна ли работа устройства нагрева и увлажнения, что может обеспечить хорошее увлажнение, сделать температуру газа близкой к температуре тела и относительную влажность близкой к 100%. Обычно устройство нагрева и увлажнения настраивается на 33~35℃.

Проверка функционального состояния вентилятора
После завершения вышеуказанных работ по проверке подключите имитацию легкого к пациентскому концу трубопровода, включите питание хоста вентилятора, воздушного компрессора и устройства нагрева и увлажнения, отрегулируйте параметры вентилятора и пределы тревог до рабочего состояния и проверьте вентилятор. Если отклонений нет, его можно подключить к пациенту.

Убедитесь, что положение эндотрахеальной трубки нормальное
Перед подключением аппарата ИВЛ к пациенту проверьте цвет кожи пациента, насыщение кислородом, подъем грудной клетки, симметричность дыхательных шумов, рентгенографию грудной клетки и т. д. во время вентиляции с положительным давлением с помощью реанимационного мешка, чтобы убедиться, что положение эндотрахеальной трубки нормальное и надежно ли она зафиксирована.

5. Настройка основных параметров аппарата ИВЛ
Основные параметры аппарата ИВЛ.
Концентрация кислорода на вдохе (FiO2).
Максимальное давление на вдохе (PIP).
Положительное давление в конце выдоха (PEEP).
Частота дыхания (RR).
Время вдоха (Ti) Соотношение вдоха и выдоха (I/E).
Дыхательный объем (Vt).
Скорость потока (FR).
Увлажнитель и его температура.

6. Предварительная настройка параметров аппарата ИВЛ
Максимальное давление вдоха (PIP)
Без поражений дыхательных путей, 15-18 смH2O для недоношенных детей с апноэ. РДС, ателектаз, аспирация мекония, пневмония, 20-25 смH2O.

Положительное давление в конце выдоха (PEEP)
При отсутствии заболеваний дыхательных путей, 2-3 смH2O. При наличии ателектаза и РДС, 4-6 смH2O. При наличии аспирации мекония и пневмонии, 0-3 смH2O.

Частота дыхания (RR)
При отсутствии заболеваний дыхательных путей, 20-25 раз/мин. При наличии заболеваний дыхательных путей, 30-45 раз/мин. При наличии спонтанного дыхания RR < 20 раз/мин → SIMV → выключение.

Соотношение времени вдоха/выдоха (I/E)
При отсутствии заболеваний дыхательных путей время вдоха составляет 0,5–0,75 с. При наличии ателектаза и РДС I/E составляет 1:1–1:1,2. При наличии аспирации мекония и пневмонии I/E составляет 1:1,2–1:1,5.

FiO2
При отсутствии заболеваний дыхательных путей FiO2≤0,4 (40%), при наличии заболеваний дыхательных путей FiO20,4～0,8 (40%～80%). Поскольку FiO2 более 60%~70% склонно к отравлению кислородом, время FiO280%~100% обычно не превышает 6 часов, а время 60%~80% не превышает 12~24 часов. Чтобы обеспечить своевременную коррекцию гипоксии и максимально предотвратить отравление кислородом, необходимо тщательно контролировать FiO2, SpO2 и SaO2.

Дыхательный объем (VT)
Новорожденный 6~8 мл/кг.

Увлажнитель и регулировка его температуры
Обычно температура увлажнителя регулируется на уровне 33℃～35℃.

7. Регулировка параметров вентилятора во время искусственной вентиляции легких
Регулировка различных параметров в соответствии с анализом газов крови
Общий принцип регулировки параметров вентилятора заключается в поддержании газов крови в нормальном диапазоне с минимальным PIP и FiO2, насколько это возможно, при условии обеспечения эффективной вентиляции и газообменных функций, чтобы снизить риск баротравмы и отравления кислородом. Диапазон регулировки параметров обычно регулирует 1~2 параметра, которые каждый раз оказывают большое влияние на ребенка. Диапазон регулировки каждого параметра не должен быть слишком большим каждый раз. Общий диапазон увеличения и уменьшения: FiO2 0,05, PIP, PEEP 1~2 см H2O, RR 5 раз/мин, Ti 0,1~0,2 секунды, FR 1 литр/мин.

8. Различные общие сигналы тревоги
Сигнал тревоги избыточного давления в дыхательных путях: часто встречается при повышенном сопротивлении дыхательных путей, таком как пневмония, астма, деформация трубопровода; верхний предел диапазона тревоги давления вдоха установлен слишком низко и т. д.
Сигнал тревоги избыточного давления в дыхательных путях: часто встречается при отсоединении трубопровода вентилятора, утечке трубопровода вентилятора и т. д.
Сигнал тревоги подачи газа: когда давление кислорода или воздуха ниже указанного диапазона, срабатывает сигнал тревоги подачи газа.
Сигнал тревоги прерывания питания: обычно встречается при: (1) выпадении или ослаблении вилки питания. (2) отключении питания.

9. Уход за новорожденными во время искусственной вентиляции легких
Перед использованием аппарата ИВЛ тщательно проверьте шнуры питания, кислородные трубки и их соединения.
Добавьте воды в увлажнитель до стандартной шкалы.
Проверьте различные функции и работу аппарата ИВЛ.
Установите основные параметры аппарата ИВЛ.
Подключите эндотрахеальную трубку к аппарату ИВЛ.
Наблюдайте за подъемом и опусканием грудной клетки и используйте стетоскоп для аускультации левой и правой грудной клетки и двух подмышек, чтобы подтвердить нормальное положение и проходимость эндотрахеальной трубки для предотвращения однолегочной вентиляции.
Регулярно контролируйте газы артериальной крови.
Простой аппарат ИВЛ и устройство для отсасывания мокроты доступны у постели ребенка, и они находятся в хорошем состоянии.
Держите дыхательные пути открытыми и отсасывайте мокроту своевременно и эффективно. 100% кислород следует подавать до и после отсасывания. Перед каждым отсасыванием следует капать в трахею 0,5-1 мл физиологического раствора. Время каждого отсасывания составляет менее 10 секунд. У детей с большим количеством мокроты и явной гипоксией нелегко отсосать ее всю сразу. Отсасывание и подачу O2 следует выполнять попеременно.
Нагрейте и увлажните подаваемый газ. Температура увлажнителя регулируется на уровне 33℃~35℃. Физиологический раствор следует капать непосредственно в трахею через регулярные промежутки времени.
Обратите внимание на запас воды в увлажнителе, вовремя добавляйте дистиллированную воду, избегайте сухого продувания и выливайте конденсированную воду в водосборниках и воду, собранную в трубке.
Усильте физиотерапию, регулярно переворачивайтесь и похлопывайте по спине, чтобы облегчить отток секрета.
Строго не допускайте искусственного смещения дыхательных путей и случайной экстубации. Трудно исправить оральную интубацию трахеи новорожденных, и очень легко сместиться и поскользнуться. Особенно при отсасывании мокроты через искусственные дыхательные пути. Поэтому при отсасывании мокроты лучше всего, чтобы операцию проводили два человека. Если новорожденный возбужден, используйте седативные средства в соответствии с рекомендациями врача и при необходимости используйте средства ограничения.
Поймите значение различных сигналов тревоги, чтобы обеспечить безопасность пациентов: если вилка питания выпала, снова подключите ее. В случае отключения электроэнергии быстро подойдите к постели пациента, чтобы отключить аппарат, используйте простой аппарат искусственной вентиляции легких для искусственного кислорода и внимательно следите за ним. По причинам, которые не могут быть обнаружены в настоящее время, немедленно используйте простой аппарат искусственной вентиляции легких или замените его другим аппаратом.
Обратите внимание на то, координируются ли спонтанное дыхание пациента и механическая вентиляция легких.
При перемещении ребенка обратите внимание на то, чтобы сначала отключить аппарат, а затем переместить его, чтобы предотвратить перекручивание или вытягивание трубки и выпадение трахеальной трубки.
Наблюдайте за осложнениями и вовремя сообщайте врачу, если есть какие-либо отклонения.
Предотвращайте вторичную инфекцию: поддерживайте свежесть воздуха в помещении, регулярно проветривайте и дезинфицируйте палату один раз в день. Для детей, спящих в инкубаторе, следите за обычным уходом за инкубатором. При отсасывании мокроты строго соблюдайте правила асептики, чтобы предотвратить перекрестное инфицирование. Усильте уход за кожей, глазами и ртом. Трубка вентилятора заменяется и дезинфицируется раз в неделю.
Внимательно наблюдайте за состоянием, обращайте внимание на изменения дыхания, частоты сердечных сокращений, температуры тела и объема мочи. Наблюдайте за изменениями параметров вентилятора и реакцией ребенка на искусственную вентиляцию легких и ведите записи. После использования вентилятора ребенок спокоен, дыхание стабильное, симптомы гипоксии уменьшаются или исчезают, а кома находится в сознании, что доказывает, что вентиляция является надлежащей. Напротив, наблюдается недостаточная вентиляция, утечка воздуха в трубке или закупорка мокроты, и причину следует найти и устранить вовремя. Особый уход. Строго передайте у постели больного, объясните основные показатели жизнедеятельности, размер трахеальной трубки, глубину введения в трахею и различные параметры вентилятора и запишите их.

10. Осложнения искусственной вентиляции легких у новорожденных
Утечка воздуха: легочная интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, эмфизема средостения, подкожная эмфизема.
Бронхолегочная дисплазия.
Незрелая ретинопатия или ретролентальная фиброплазия (РН).
Вторичная инфекция.
Внутричерепное кровоизлияние (чаще встречается у недоношенных детей).

11. Отмена искусственной вентиляции легких у новорожденных
Показания к отмене
Улучшение течения основного заболевания и улучшение состояния.
Спонтанное дыхание стабильное, кашель и отхаркивание сильные, переносятся отсасыванием, артериальное давление и частота сердечных сокращений стабильны. FiO2≤0,4, PIP≤15~16 смH2OPEEP<5 смH2ORR<10 раз/мин, нормальный газ крови, кислотно-щелочной дисбаланс и водно-электролитные нарушения скорректированы.
Рентгеновские снимки показывают, что первичное заболевание легких значительно поглощено и улучшено, а возраст детей с РДС составляет >3 дней.
Этапы отлучения
Контролируйте частоту сердечных сокращений и дыхание во время отлучения. Если есть какие-либо отклонения, немедленно восстановите исходные параметры.
В соответствии с результатами газов крови постепенно снижайте параметры ИВЛ.
R20 раз/мин → SIMV, T должен быть 0,5~0,655, и у ребенка появляется спонтанное дыхание во время прерывистого периода вентиляции с помощью ИВЛ.
После того, как SIMV поддерживается в течение определенного периода времени, если RR<6 раз/мин и спонтанное дыхание сильное, аппарат можно напрямую отлучить или вместо этого можно использовать CPAP.
Во время CPAP, FiO2≤0,4, давление≤3 смH20→экстубация. За 0,5–1 час до экстубации внутривенно вводят дексаметазон 0,5 мг/кг для предотвращения отека гортани.
Перед экстубацией очистите ротовую, носоглоточную секрецию, а затем очистите трахеальную секрецию в соответствии с обычной операцией отсасывания. Секреция в катетере отправляется на бактериальный посев.
После экстубации кислород вдыхается через капюшон, и изменения в дыхании внимательно наблюдаются.
После экстубации распыляйте один раз каждые 2 часа и используйте его 2–3 раза по мере необходимости.
Усильте физиотерапию легких и сделайте рентген грудной клетки, чтобы проверить наличие осложнений в легких.

12. Дезинфекция аппарата ИВЛ
Регулярно очищайте и дезинфицируйте воздуховод и замачивайте его для дезинфекции.
Используйте высокую температуру и высокое давление для дезинфекции силиконового воздуховода.
Используйте фумигацию этиленоксидом для дезинфекции.

Использование неонатальных вентиляторов требует тщательного мониторинга, точной настройки параметров и научного процесса отлучения. Каждый медицинский персонал отделения интенсивной терапии новорожденных должен освоить эту технологию, чтобы обеспечить безопасность детей, снизить осложнения и повысить уровень выживаемости. В будущем, с улучшением интеллекта вентиляторов, автоматическая настройка параметров и технология удаленного мониторинга обеспечат большую защиту для поддержания жизни новорожденных.