Значение и выбор режимов искусственной вентиляции легких.

Любой метод вентиляции аппарата ИВЛ должен учитывать следующие условия безопасности:
①Неблагоприятное влияние положительного внутригрудного давления на гемодинамику;
② Повреждение легких, вызванное искусственной вентиляцией легких (или баротравма легких);
③ Максимально сохранить самостоятельное дыхание, не увеличивая работу дыхания;
④Не влияет на нормальное соотношение вентиляции/кровотока.
Таким образом, врачи должны понимать значение, принципы, важные функции, показания, методы использования, преимущества и недостатки различных режимов вентиляции, чтобы облегчить правильный клинический выбор и достичь эффективных целей лечения. 1.контролируемая искусственная вентиляция легких. ЦМВ
ЦМВ — метод пассивной вентиляции, полностью противоположный самостоятельному дыханию. Дыхательный объем и частота полностью генерируются аппаратом ИВЛ и не имеют никакого отношения к дыхательному циклу пациента. Его можно использовать при анестезии или когда пациент не дышит самостоятельно. CMV — самый простой метод искусственной вентиляции легких.​
2. вспомогательная механическая вентиляция легких. АМВ
Аппарат ИВЛ оснащен триггером вдоха (ручкой регулировки чувствительности вдоха). Когда у пациента слабое самостоятельное дыхание, давление в дыхательных путях падает до нуля или отрицательного давления во время вдоха, что приводит к срабатыванию аппарата ИВЛ, заставляя аппарат ИВЛ синхронно подавать воздух для вспомогательного дыхания. При выдохе аппарат ИВЛ перестает работать, и газ в легких выбрасывается из тела за счет упругой тяги грудной клетки и легких.
Преимущества АМВ:
① Синхронизируйте дыхание пациента с дыханием аппарата ИВЛ, чтобы облегчить выход из аппарата ИВЛ;
② Облегчает восстановление после дыхательной недостаточности, вызванной центральной депрессией. Недостаток заключается в том, что когда сила вдоха пациента варьируется от сильной до слабой, трудно регулировать чувствительность сенсорного устройства, и легко может возникнуть гиповентиляция или гипервентиляция. Кроме того, из-за длинного механического устройства и трубопровода, когда пациент начинает вдыхать, аппарат ИВЛ задерживается примерно на 20 миллисекунд, прежде чем подать воздух. Чем выше частота, тем дольше время задержки вентилятора. Следовательно, когда частота дыхания пациента высокая, эффект вентиляции AMV не является хорошим. Особенно в период перед отключением аппарата ИВЛ увеличивается активность дыхательных мышц, что иногда тяжело переносится пациентами.​
3. Вспомогательная/контролируемая вентиляция, кондиционер.
Режим A/C сочетает в себе характеристики AMV и CMV. Это AMV, когда пациент дышит самостоятельно и может вызвать запуск вентилятора для подачи воздуха. Частота вентиляции определяется спонтанным дыханием пациента. Когда пациент не дышит или отрицательное давление на вдохе не достигает заданной чувствительности триггера, аппарат автоматически переключается на CMV. А аппарат ИВЛ подает воздух в соответствии с заданной частотой дыхания и дыхательным объемом, поэтому заданная частота служит резервной частотой. Когда частоты самостоятельного дыхания пациента недостаточно, аппарат ИВЛ заменяет ее резервной частотой и подает заданный дыхательный объем. Режим A/C — один из наиболее часто используемых методов искусственной вентиляции легких в клинической практике. Относится к категории «нерегулируемая частичная респираторная поддержка» вместе с АМВ. Так называемый «нерегулируемый» означает, что дыхательный объем, время вдоха и скорость потока вдоха основаны на механических настройках и не могут изменяться в зависимости от дыхания пациента.​
4.вентиляция с поддержкой давления, PSV
PSV — это форма частичной поддерживающей вентиляции, которая используется, когда у пациента имеется определенная степень самостоятельного дыхания (обычно нормальная частота, но низкий дыхательный объем). Когда пациент вдыхает, аппарат ИВЛ создает заданное положительное давление, чтобы помочь пациенту преодолеть сопротивление дыхательных путей и расширить легкие, уменьшить усилие мышц вдоха и увеличить дыхательный объем. Положительное давление в дыхательных путях исчезает в конце вдоха, позволяя пациенту беспрепятственно выдыхать. Если уровень поддержки давлением выбран правильно, пациент может получить необходимую ему помощь при дыхании и свободно определять частоту дыхания. PSV — новый метод вентиляции. Отличие от AMV заключается в том, что когда пациент вдыхает и запускает аппарат ИВЛ для подачи воздуха, аппарат ИВЛ создает постоянное давление подачи воздуха, в то время как скорость инспираторного потока, глубина дыхания и время вдоха различны. Решение остается за пациентом. Таким образом, он может лучше сотрудничать со спонтанным дыханием, уменьшать напряжение дыхательных мышц и обеспечивать комфорт пациента.
Уровень поддержки давлением при ПСВ варьируется в зависимости от заболевания. Нормальная податливость легких обычно не превышает 1,47 кПа (375 пикселей H2O); когда податливость легких снижается, требуемый уровень поддержки давлением выше. Рекомендуется одновременно контролировать дыхательный объем и анализ газов крови во время использования, чтобы отрегулировать соответствующий уровень PSV.​
По мере улучшения состояния больного и устранения утомления дыхательных мышц уровень поддержки давлением следует вовремя снижать, чтобы дать возможность тренировать дыхательные мышцы пациента. При падении уровня поддержки давлением до 0,49 кПа (125pxH2O), а у пациентов с интубацией трахеи по поводу хронической обструктивной болезни легких до 0,78-0,98 кПа (8-250pxH2O) предоставляемой поддержки давлением достаточно лишь для преодоления клапана вдоха и дыхательного контура вентилятор. Если уровень поддержки давлением позволяет поддерживать удовлетворительную вентиляцию более нескольких часов, можно рассмотреть возможность отключения или экстубации.
ПСВ подходит только пациентам с нормальной или высокой возбудимостью дыхательного центра (т. е. нормальной или высокой частотой самостоятельного дыхания). Пациентам с тяжелой угнетением центрального дыхания или параличом следует избегать применения ПСВ.​
5. Перемежающаяся принудительная вентиляция, IMV и синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция, SIMV.
IMV на самом деле представляет собой комбинацию спонтанного и контролируемого дыхания. На основе самостоятельного дыхания пациенту проводят регулярную перемежающуюся принудительную вентиляцию легких для нагнетания газа в легкие и обеспечения части вентиляции, необходимой пациенту. Принудительная вентиляция может быть синхронной или асинхронной со спонтанным дыханием пациента. Объем и частота вентиляции задаются аппаратом ИВЛ, а принудительная вентиляция может обеспечить любой уровень вентиляционной поддержки от 0 до 100%. Увеличение частоты и дыхательного объема IMV увеличивает долю вентиляционной поддержки до тех пор, пока не будет достигнут полный контроль вентиляции. Если спонтанное дыхание сильное, уровень вентиляционной поддержки можно постепенно снизить, и пациент может легко перейти к полному самостоятельному дыханию и, наконец, быть отключен от аппарата искусственной вентиляции легких.​
Основными преимуществами IMV являются:
①Среднее давление в дыхательных путях ниже, чем у ЦМВ и АМВ, поэтому оно оказывает меньшее влияние на функцию сердца и почек, а риск легочной баротравмы также относительно невелик;
② Обеспечьте соответствующую вентиляцию и избегайте чрезмерной или недостаточной вентиляции;
③Снизить употребление седативных средств и миорелаксантов;
④ Поддерживать мышечную активность для самостоятельного дыхания, тренировать функцию дыхательных мышц и избегать атрофии дыхательных мышц из-за неиспользования и нарушения координации дыхания;
⑤Поддерживать нормальное соотношение вентиляции и кровотока (V/Q);
⑥ Поощряйте пациентов к более раннему отлучению от аппарата искусственной вентиляции легких.
Недостатками IMV являются:
① При использовании IMV его нельзя регулировать автоматически при изменении клинического состояния. Когда спонтанное дыхание подавляется или замедляется, легко может возникнуть задержка CO2;
② У пациентов, которые не могут попытаться остановить машину, увеличивается работа дыхания и легко утомляются дыхательные мышцы;
③Если частота IMV снижается слишком медленно, время вывода вентилятора будет увеличено;
④Может возникнуть сердечная недостаточность.
SIMV — это модифицированная форма IMV, целью которой является синхронизация подачи воздуха через аппарат ИВЛ с самостоятельным дыханием пациента, не мешая спонтанному дыханию пациента. При использовании SIMV помимо регулировки частоты вентиляции необходимо также настроить чувствительность триггера аппарата ИВЛ для синхронизации принудительной вентиляции со спонтанным дыханием посредством усилий вдоха.​
IMV и SIMV — это тип вентиляции, используемый для отключения аппарата ИВЛ. Если пациенту требуется только частичная вентиляционная поддержка при первом назначении вентиляционной терапии, применение IMV или SIMV в начале может быть более вредным для сердечно-сосудистой системы пациента, чем применение полной контролируемой вентиляции. Меньше страдают печеночный и почечный кровоток и т. д., реже возникают осложнения искусственной вентиляции легких.
6. положительное давление в конце выдоха. PEEP
За годы длительного клинического применения искусственной вентиляции легких было выявлено, что функциональная остаточная емкость легких может снижаться во время искусственной вентиляции легких или вследствие некоторых заболеваний, что приводит к коллапсу некоторых альвеол и ателектазу, вызывая или усугубляя гипоксемию. ПДКВ может увеличить объем легких в конце выдоха, который определяется растяжимостью легких и транспульмональным давлением. ПДКВ может повысить транспульмональное давление в конце выдоха, увеличить альвеолы, повторно расширить первоначально спавшиеся альвеолы ​​и повысить податливость, тем самым улучшая вентиляцию и оксигенацию, делая соотношение V/Q подходящим, увеличивая PaO2 и тем самым снижая FiO2. Эффективно предотвращает повреждение легких, вызванное отравлением кислородом. Однако ПДКВ повышает внутридыхательное давление и оказывает определенное влияние на сердечно-сосудистую функцию, главным образом, за счет уменьшения количества крови, возвращаемой к сердцу, и снижения сердечного выброса, особенно при ПДКВ с недостаточным объемом этот эффект более очевиден. Следовательно, клинически необходимо комплексно корректировать уровень ПДКВ и уплотнять взаимосвязь между ПДКВ, FiO2 и ЖТ, чтобы улучшить оксигенацию и снизить ее влияние на функцию кровообращения. Вообще говоря, при правильном выборе режима и параметров механической вентиляции, когда FiO2 достигает 0,5 или выше, а FiO2 все еще меньше 8,0 кПа, можно соответствующим образом добавить ПДКВ. Начиная с 0,49кПа (125pxH2O), оно будет постепенно увеличиваться по мере улучшения результатов оксигенационного и гемодинамического мониторинга, но максимальное значение не превышает 1,47кПа (375pxH2O). Согласно измерениям Сутера, оптимальное давление PEEP составляет около 0,98 кПа (250 пикселей H2O). Гипотония, скорее всего, возникнет при давлении 1,47 кПа (375 пикселей H2O). Пациенты с эмфиземой и буллами склонны к разрыву альвеол, вызывая или усугубляя пневмоторакс или даже возникая пневмоторакс. Пневмоторакс высокого давления.
7. постоянное положительное давление в дыхательных путях, CPAP
CPAP обеспечивает постоянный поток воздуха с положительным давлением в дыхательные пути как на вдохе, так и на выдохе, когда пациент дышит самостоятельно. Поток выдоха > поток воздуха на вдохе. Значения воздушного потока и положительного давления можно регулировать в соответствии с конкретными условиями пациента. , его физиологические эффекты аналогичны ПДКВ. Разница между CPAP и PEEP: ①CPAP — это непрерывный поток воздуха с положительным давлением, подаваемый аппаратом как на фазе вдоха, так и на выдохе, тогда как PEEP вводит поток воздуха с положительным давлением только в конце выдоха;
②CPAP может уменьшить усилие вдоха и работу дыхания, а PEEP увеличивает работу вдоха;
③ CPAP увеличивает функциональную остаточную емкость (PRC) больше, чем PEEP.
8.конечная инспираторная патока, ЭИП
EIP, также известный как задержка дыхания в конце вдоха или пауза в конце вдоха, представляет собой неавтономный компонент механической вентиляции. В конце вдоха ЭИП временно открывает клапан выдоха. В это время прекращается инспираторный поток воздуха, что способствует равномерному распределению газа в легких. На ЭИП приходится 5–10% дыхательного цикла и может уменьшить неэффективное мертвое пространство и соотношение VD/VT. Некоторые аппараты ИВЛ могут напрямую контролировать EIP. Если такой функции контроля нет, когда дыхание замедленное и ЭИП достаточно длинный, уровень ЭИП можно отразить по положению качания указателя на манометре. Зная ЭИП, податливость легких можно рассчитать по формуле.
9. Сделайте глубокий вдох
В современных многофункциональных аппаратах искусственной вентиляции легких можно предустановить режим глубокой ингаляции. Как правило, в соответствии с заданным дыхательным действием каждые 50–100 раз аппарат автоматически усиливает глубокий вдох, а дыхательный объем в 1,5–2 раза превышает установленный дыхательный объем. Его физиологическая функция заключается в регулярном чрезмерном расширении альвеол и предотвращении ателектаза и альвеолярного коллапса.
10. вентиляция с обратным соотношением, IRV
Вентиляция с обратным соотношением означает, что соотношение вдох:выдох (I:E) полностью противоположно нормальному соотношению I:E: время вдоха > время выдоха. I:E можно регулировать в диапазоне 1-4:1, в основном на основе анализа газов крови пациента и улучшения оксигенации, чтобы адаптироваться к увеличению времени вдоха. Его преимущество в том, что при условии определенного дыхательного объема он позволяет снизить скорость вдыхаемого потока воздуха, снизить среднее давление в дыхательных путях и сделать более равномерным распределение газа в легких. Из-за сокращенного времени выдоха газ удерживается в легких для создания автоматического ПДКВ (эндогенного ПДКВ), которое может стабилизировать альвеолы ​​и рекрутировать спавшиеся альвеолы, тем самым улучшая оксигенацию. В тех же условиях, что и FiO2, по сравнению с обычной вентиляцией с соотношением дыхания, он может увеличить PaO2 у пациента. Особенно у некоторых более упорных пациентов с ОРДС. Если обычное дыхание менее эффективно, чем вентиляция, рассмотрите возможность перехода на IRV или вентиляцию с обратным соотношением давления и контролем давления (PCIRV).
11.Специальный метод вентиляции.
1.высокочастотная вентиляция,HFV
Частота дыхания при HFV значительно превышает физиологическую частоту дыхания, а дыхательный объем близок или меньше анатомического объема мертвого пространства. Если рассматривать ее с точки зрения респираторной продукции, эффективная альвеолярная вентиляция неизбежно не будет достигнута из-за слишком малого дыхательного объема, и пациент будет страдать от тяжелой гипоксии и накопления углекислого газа. Но в клинической практике с помощью HFV действительно можно добиться эффективного газообмена. Механизм не очень ясен. В настоящее время считается, что газ может транспортироваться и обмениваться во время HFV посредством конвекции, молекулярной дисперсии, колебаний, колебаний или повторного надувания, а также параболического расширения вперед по дыхательным путям.
HFV подразделяется на: По частоте и режиму воздушного потока:
①Высокочастотная вентиляция с положительным давлением, HFPPV: f=0–120 раз/мин, VT3–5 мл/кг, I:E<0,3;
②Высокочастотная струйная вентиляция, HFJV: f=120–300 раз/мин, VT50–250 мл (или 2–5 мл/кг);
③Высокочастотное колебание, HFO: f=300-3600 раз/мин, VT1-3мл/кг. Преимущество HFV заключается в том, что он не требует создания искусственных дыхательных путей и легко принимается и используется пациентами. Недостатком является то, что он легко может вызвать разрыв и кровотечение полости носа или слизистой оболочки трахеи. HFV не следует применять у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и тяжелым нарушением функции вентиляции легких.
2. двухуровневое положительное давление в дыхательных путях, BiPAP
BiPAP-вентиляция — это неинвазивный метод вентиляции, разработанный за последние десять лет. Он основан на CPAP и добавляет вентиляцию с поддержкой давлением. То есть, когда пациент вдыхает, аппарат ИВЛ BiPAP обеспечивает более высокое давление на вдохе, чтобы помочь пациенту преодолеть обструкцию дыхательных путей, тем самым увеличивая вентиляцию и уменьшая работу дыхания пациента. При выдохе аппарат автоматически снижает давление, чтобы пациенту было легче выдыхать воздух, обеспечивая при этом соответствующее положительное давление в конце выдоха. Если у пациента нет небольшого защемления дыхательных путей или коллапса альвеол во время выдоха, давление на выдохе можно довести до нуля, чтобы получить простой PSV.​
Преимущество BiPAP в том, что он обеспечивает вентиляционную поддержку через маску, не требует создания искусственных дыхательных путей, не влияет на речь, деятельность и питание пациента. Поэтому пациентам удобнее и легче принимать его. Его можно использовать в домашних условиях, он не требует подготовки источника кислорода под высоким давлением. Подходит для лечения ранней легкой дыхательной недостаточности и синдрома обструктивного апноэ во сне.